T.C

Vatandaşlık No:

     
         

İli

     

İlçesi

     

Mahalle-Köyü

       

Sayı

     
           
         
         
  İKAMETGAH İLMUHABERİ    
         
         
         

Adı-soyadı

     

Baba Adı

     

Ana Adı

     

Doğum Yeri

       

Doğum Tarihi

     

Medeni Hali

     

İşi

 

      

İkametgahı

 

  
   

Hüviyetim ve ikametgahım hakkında yukarıda yazılı bilgilerin doğru olduğunu ve tarafıma yapılacak

kanuni tebligatı  bu adreste kabul edeceğimi beyan ederim

  

 

  

 

 

İmza

 

  

 

  

 

  
       
     

Yukarıda fotoğrafı ve hüviyeti gösterilen

 nin bu belgede
yazılı evde       /      /         tarihinden beri oturduğu tasdik olunur.
   

 
   

             İmza Kaşe